Ciała borderline: Terapia regulacji afektu w zaburzeniach osobowości

CIAŁO I NEUROBIOLOGIA INTERPERSONALNA

Neurobiologia interpersonalna, badania nad niemowlętami, neuronauka afektywna, psychologia rozwojowa i psychoanaliza relacyjna zgadzają się co do faktu, że jednostka rozwija się jako złożony system ciało-umysł-mózg w wyniku intersubiektywnego dynamicznego procesu, początkowo diadycznego, między niemowlęciem a jednym opiekunem. A następnie triadycznego (…), przy czym obydwoje opiekunowie determinują przyszły rozwój społeczny dziecka.

Rozwój zaburzenia osobowości, charakteryzujący się szeregiem trudności i dysfunkcji relacyjnych między sobą a innymi (jak powoli rozpoznaje sekcja III DSM-5, bardziej dostosowana do wymiarowego rozważania zaburzenia, lub jak jest wyraźniejsza w PDM-2) i widoczny w wymianie między pacjentem a terapeutą w pracy klinicznej, ma swoje źródło w deficytach rozwojowych (brak dostrojenia między niemowlęciem a opiekunem począwszy od bardzo wczesnego okresu relacji lub poważne trudności napotykane przez opiekuna zajmującego się dzieckiem począwszy od ciąży, a także maltretowanie i wykorzystywanie).

W tej intersubiektywnej relacji ciało jako złożony system jest podstawą przyszłego rozwoju i jest pod głębokim wpływem na poziomie epigenetycznym przez rzeczywistą interakcję z systemem ciało-umysł-mózg drugiej osoby (działającej jako opiekun) w związku. Jeśli po okresie dojrzewania doszliśmy do manifestacji zaburzenia osobowości, symptomatyczne i egzystencjalne przejawy tego zaburzenia należy postrzegać jako złożoną bio-psycho-mentalną biologiczną reakcję podmiotu na dysfunkcyjne elementy obecne już we wczesnej relacji. Brak dostrojenia w trwającej relacji między opiekunem a niemowlęciem, szczególnie w pierwszych dwóch latach życia (najbardziej kluczowych dla przyszłego rozwoju umysł-ciało-mózg), ma głęboki, destrukcyjny wpływ na całościowe funkcjonowanie kształtującego się ja.

Ten złożony system opieki odbywający się w relacji intersubiektywnej, obejmujący wszystkie poziomy wzajemnych interakcji między sobą a innymi, jest najpierw cielesną interrelacją, wymianą z cielesnym “ja” innego (opiekuna). Zaburzenia osobowości biorą swój początek i muszą być rozumiane jako patologia rozwojowa w tej intermedialnej przestrzeni – tej “międzyrzeczywistości” (lub “regionie pośrednim”, jak Freud nazwał obszar choroby powtarzany w relacji transferowej w ramach terapii) między fizycznym i psychicznym, intersubiektywnym i psychodynamicznym, między jaźnią w formacji a inną jaźnią – w złożonej neurobiologicznej i afektywnej wymianie aktywowanej przez system opieki (Panksepp, 2004). Podmiot rodzi się z tymi wymianami między prawą półkulą “matki” (lub dowolnego opiekuna; jak przypomina nam Schore, “matką” jest każdy, kto zapewnia tę podstawową funkcję prawej półkuli mózgu, niezależnie od płci i biologii) a prawą półkulą podmiotu (Cozolino, 2002; Schore, 1994). Powinniśmy pamiętać, że prawa półkula jest tą, która rozwija się jako pierwsza u niemowlęcia i pozostaje najbardziej zaangażowana w przyszłe afektywne, relacyjne i społeczne wymiany każdego człowieka w ciągu całego życia (…).

NARODZINY JAŹNI Z DRUGIEJ OSOBY

Biorąc pod uwagę intersubiektywne i relacyjne pochodzenie psychobiologii dziecka, ciało psychobiologiczne, a właściwie dwa ciała w wymianie przywiązania w pierwszych dwóch latach życia, odgrywają centralną rolę w tworzeniu podstaw przyszłego życia biologicznego, fizycznego, afektywnego, poznawczego i społecznego oraz zdrowia – jednym słowem określając pochodzenie jaźni z jej cechami osobowości, jak podkreślono w badaniach niemowląt (Beebe i Lachmann, 1988; Emde, 1985, 1988; Tronick, 2007), przez dyskurs neuronaukowy, psychologię rozwojową i neuronaukę afektywną (Cozolino, 2006; Damasio, 1999; Edelman, 1992; Gallese, 2009; Schore, 2003a, 2003b, 2012; Siegel, 1999; Solms & Turnbull, 2002).

Ta intersubiektywna relacja leżąca u źródeł życia została zdefiniowana przez Eda Tronicka jako “większy diadyczny system regulacyjny” (Tronick, 2007) i jest przede wszystkim cielesną interrelacją, wymianą z innym cielesnym, psychobiologicznym “ja”.

Pionierskie interdyscyplinarne badania prowadzone od 30 lat przez Allana Schore’a wykazały, że “rozwój mózgu jest głównie diadycznym przedsięwzięciem prawego mózgu, z regulacją afektu i przywiązaniem jako główną podstawą przyszłego zdrowia lub patologii (Schore, 1994, 2001a, 2001b, 2003a, 2003b, 2009).

Jeśli postrzegamy prawą półkulę mózgową jako przede wszystkim “ciało”, jako rzeczywistość cielesną, która jest konstruowana intersubiektywnie i epigenetycznie oraz kształtuje indywidualne różnice i cechy osobowości, jesteśmy lepiej przygotowani do zrozumienia, w jaki sposób natura podmiotu jest kształtowana poprzez relacyjne ucieleśnienie i mimikrę, jak utrzymywał Vittorio Gallese (Gallese, 2009), i jak w rzeczywistości “ucieleśnienie kształtuje umysł” (Lemma, 2015, s. 2).

Korzenie podmiotowości jako głównie cielesnego “ja” (choć teraz podkreślamy wzajemny wpływ relacji z innym) są zaskakująco u podstaw badań Freuda: “Ego ostatecznie wywodzi się z doznań cielesnych, głównie z tych pochodzących z powierzchni ciała. Można je zatem uznać za mentalną projekcję powierzchni ciała, oprócz reprezentowania powierzchni aparatu psychicznego (Freud, 1923/1953, s. 364-365; przypis dodany w angielskim wydaniu z 1927 r.)”.

Notorycznie Freud czynił popęd koncepcją energetyczną opartą na ciele, “fizycznym przedstawicielem bodźców pochodzących z organizmu i docierających do umysłu” (Freud, 1915c/1953, s. 122). Przez całe życie Freud uważał ciało za jedno z trzech źródeł bólu i smutku w ludzkim życiu, pozostałe dwa źródła to zewnętrzne “przyczyny środowiskowe i relacje międzyludzkie” (Freud, 1929/1953). (…)

Ten psychoanalityczny pogląd musi zostać zintegrowany z teorią przywiązania i wyjaśnieniami neurobiologicznymi, aby lepiej zrozumieć podstawowe znaczenie ukrytych diadycznych reprezentacji relacji ja-inny wpisanych w ciało od urodzenia (a nawet wcześniej) i wynikających z wdrukowania przywiązania i wymiany ja-inny skoncentrowanej na prawym mózgu obojga partnerów.

Pierwsze interakcje w pierwszym roku życia, fundamentalne dla rozwoju wszystkich stylów przywiązania, ustanawiają procesy regulacyjne między matką a dzieckiem i determinują optymalny lub mniej niż optymalny wzrost prawej półkuli (z jej złożoną siecią rozwoju neuronalnego i synaptycznego oraz mielinizacji), która poprzedza rozwój lewej półkuli (Schore, 1994, 2003a, 2003b, 2012, 2016). Lewa półkula otrzymuje silniejsze bodźce do krytycznego wzrostu po drugim roku życia, w połączeniu z interwencją, zazwyczaj, drugiego opiekuna, który nabiera większego znaczenia afektywnego w tym wieku, jak zobaczymy.

Mechanizmy projekcyjne i introjekcyjne rozpoczynające się od tych wczesnych wymian zakodowanych w formach afektywnie naładowanych ukrytych wspomnień przyczyniają się do kształtowania obrazów, jakie podmiot ma lub będzie miał o sobie, co skutkuje modelami późniejszego funkcjonowania behawioralnego, obrazami siebie w relacji z innymi i poczuciem własnej wartości, z oczekiwaniami w przyszłych relacjach i późniejszymi reprezentacjami poznawczymi siebie i innych. Są one wdrukowywane poprzez ciągłe dostrajanie, rozstrajanie i naprawianie możliwych zakłóceń, aby optymalny rozwój miał miejsce w ciągłej interakcji epigenetycznej.

Jaak Panksepp (1998) mówił o “proto-Ja”, zasadniczo cielesnym, jako pierwotnej reprezentacji siebie, rodzaju prymitywnej reprezentacji siebie. Ta podstawowa reprezentacja nie jest możliwa bez interwencji mechanizmu interpersonalnego i cielesnego u podstaw przywiązania. Ta wymiana jest tym, co stało się problematyczne w zaburzeniach osobowości, determinując dysfunkcjonalne wzorce zachowań i relacji, dysregulację afektu i przewagę negatywnych afektów z powodu braku kontroli impulsów.

Twierdzę, że rekonstrukcja relacyjnego pochodzenia tego ustalonego wzorca dysregulacji, destrukcyjnych zachowań i negatywnych reprezentacji siebie i innych jest zatem punktem wyjścia dla terapii, mającej na celu przede wszystkim rekonstrukcję mapy relacji przywiązania, w tym wczesnych traumatycznych relacji, deprywacji, straty, złego traktowania i wszystkich potencjalnych deficytów w relacji z drugim człowiekiem. Terapia będzie musiała działać zarówno pośrednio, jak i bezpośrednio, od prawej półkuli do lewej u każdego partnera w relacji terapeutycznej, w celu pomocy systemom regulacyjnym w połączeniu układu limbicznego z obszarami oczodołowo-czołowymi, jak wskazał Schore w swojej teorii regulacji afektu (Schore, 2012; patrz także Hill, 2015).

Fragmenty z książki
Borderline Bodies: Affect Regulation Therapy for Personality Disorders (Norton Series on Interpersonal Neurobiology)
Clara Mucci

*tłumaczenie własne